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Aug 01, 2023

Reparación de la válvula mitral: dos cirugías tienen resultados exitosos similares

La válvula mitral del corazón funciona como una puerta entre dos de las cámaras del corazón (la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo). Garantiza que la sangre fluya desde la aurícula izquierda (cámara superior) hacia la

La válvula mitral del corazón funciona como una puerta entre dos de las cámaras del corazón (la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo).

Garantiza que la sangre fluya desde la aurícula izquierda (cámara superior) al ventrículo izquierdo (cámara inferior).

La insuficiencia de la válvula mitral es una afección en la que la válvula mitral no se cierra correctamente, por lo que parte de la sangre fluye hacia atrás.

Esto hace que el corazón trabaje más para bombear suficiente sangre al cuerpo. Los síntomas incluyen fatiga y dificultad para respirar.

En algunos casos, los médicos pueden recetar medicamentos para tratar la insuficiencia de la válvula mitral.

Otra opción es la cirugía de reparación de la válvula mitral. Esto se puede hacer de diferentes maneras, incluyendo:

Ha habido un debate generalizado en la comunidad de cirugía cardíaca sobre cuál de los dos enfoques es mejor. Aunque los pacientes prefieren el abordaje minimitral mínimamente invasivo, ha habido preocupaciones sobre su eficacia clínica en comparación con una esternotomía tradicional.

También ha habido dudas sobre su seguridad, ya que los primeros estudios sugirieron que el procedimiento "minimitral" podría tener un mayor riesgo de complicaciones, incluido un accidente cerebrovascular.

Para responder a estas preguntas, investigadores de la Universidad de Newcastle en Inglaterra, dirigidos por el profesor de cirugía cardíaca Dr. Enoch Akowuah, diseñaron un ensayo clínico aleatorio para comparar las dos técnicas quirúrgicas.

Los resultados del estudio Mini Mitral del Reino Unido, que aún no se han publicado en una revista revisada por pares, se presentaron en la sesión científica de 2023 del Colegio Americano de Cardiología.

El Dr. Donald Glower, profesor de cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke que no participó en el estudio, dijo a Medical News Today que se trata de "un ensayo aleatorio poco común" que "sugiere que se pueden obtener resultados equivalentes con cualquiera de los dos enfoques, con recuperación más rápida con mini-mitral”.

El Dr. James S. Gammie, profesor principal de cirugía cardíaca en John Hopkins Medicine en Maryland, que tampoco participó en este estudio, comentó que "Akowuah y sus colegas merecen felicitaciones por realizar [este] riguroso ensayo prospectivo aleatorizado".

El estudio reclutó a adultos que necesitaban someterse a una reparación de la válvula mitral y que eran elegibles para cualquiera de los dos abordajes quirúrgicos.

Los investigadores asignaron al azar a participantes del estudio de 10 sitios en Inglaterra y Escocia a una cirugía minimitral o esternotomía.

Los procedimientos fueron realizados por 28 cirujanos considerados expertos según un historial de al menos 50 operaciones completadas.

La pregunta principal que el equipo de Akowuah intentó responder fue si el retorno de una persona a la función física y a las actividades habituales era mejor después de la cirugía minimitral en comparación con la cirugía convencional.

A las 6 y 12 semanas, se pidió a los participantes del estudio que usaran un dispositivo similar a Fitbit llamado acelerómetro durante una semana para medir su actividad física y su eficiencia del sueño.

Otros resultados secundarios importantes medidos en este estudio fueron: tasas de reparación de la válvula mitral; calidad de la reparación de la válvula mitral (tasa de insuficiencia mitral moderada o grave a las 12 semanas y 1 año); y eventos adversos (muerte, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y repetición de la intervención en la válvula mitral).

En total, 329 personas fueron asignadas al azar a cualquiera de los enfoques de tratamiento. La edad media de los participantes en el estudio fue de 67 años y el 30% eran mujeres.

Para las personas que se sometieron a una cirugía convencional, 6 semanas después del procedimiento, la función física no mejoró en relación con el valor inicial. Se necesitan 12 semanas para que se observe una mejora significativa desde el inicio, informaron los investigadores.

Por el contrario, las personas que se sometieron a una cirugía minimitral tuvieron puntuaciones de función física significativamente más altas en comparación con el valor inicial a las seis semanas, lo que indica que ya se han recuperado de la operación, anotaron los investigadores.

A las 12 semanas, ambos grupos se habían recuperado de la cirugía, lo que significa que la diferencia en el cambio en la función física desde el inicio hasta las 12 semanas entre los grupos no fue significativa.

Los investigadores observaron que las personas en el grupo de cirugía minimitral pasaron significativamente más tiempo haciendo actividad física moderada y vigorosa, como correr, caminar y nadar, y tuvieron una mejor eficiencia del sueño, en comparación con las personas en el grupo de esternotomía.

Además, las personas que se sometieron a una cirugía minimitral tuvieron estancias hospitalarias más cortas y tuvieron el doble de probabilidades de ser dados de alta antes de tiempo.

Se observó una alta tasa de reparación de la válvula mitral para ambos abordajes: 97% para la esternotomía y 95% para la minimitral.

El perfil de seguridad de los dos abordajes fue similar, con una tasa de mortalidad del 2,5% para la esternotomía y del 0,6% para la minimitral a las 12 semanas.

Al año, ambos grupos tuvieron resultados ecocardiográficos exitosos (el 92% no tuvo insuficiencia mitral o tuvo insuficiencia mitral leve), lo que indica una buena durabilidad de la reparación valvular.

No hubo diferencias en los resultados de seguridad importantes (muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca, repetición de la operación) al año.

A nivel mundial, la mayoría de las personas sometidas a reparación de la válvula mitral se someten a una esternotomía y una proporción menor se somete a una cirugía minimitral.

Gammie dijo que “poco más del 30 por ciento de las operaciones aisladas de la válvula mitral en América del Norte se realizan mediante un abordaje del tórax derecho [mini-mitral]”.

Uno de los factores que ha estado limitando la adopción de la cirugía minimitral ha sido la incertidumbre sobre la seguridad y eficacia de la técnica.

El estudio Mini Mitral del Reino Unido es el primer ensayo clínico aleatorizado que demuestra que la cirugía minimitral es tan segura y eficaz como una esternotomía convencional. Akowuah y sus colaboradores esperan que este nuevo conocimiento aumente la adopción de la técnica minimitral a nivel internacional.

Gammie dijo que "[e]l ensayo no demostró la superioridad de la toracotomía del tórax derecho sobre la esternotomía convencional". Su opinión es que "la medida más importante del éxito en la cirugía de la válvula mitral es la tasa de reparación de la enfermedad degenerativa, y debería aproximarse al 100 por ciento... La reparación ofrece al paciente beneficios tanto a corto como a largo plazo".

"He tenido varios pacientes con una toracotomía derecha y una esternotomía (ya sea concurrente o contemporánea) y universalmente los pacientes informan que un abordaje al tórax derecho duele más", agregó Gammie.

La cirugía minimitral es una técnica compleja y los cirujanos necesitan una experiencia significativa para lograr conocimientos especializados.

Gammie lo describió como “un arte que requiere una experiencia sustancial para desarrollarse”. Añadió que los cirujanos suelen requerir entre 75 y 125 operaciones para dominar la técnica.

“El ensayo minimitral del Reino Unido tranquiliza a la comunidad de que, en manos experimentadas, el método de toracotomía derecha para la reparación de la válvula mitral puede producir resultados equivalentes a los de la esternotomía convencional. En manos menos experimentadas, centrarse en la reparación mediante una esternotomía es probablemente el enfoque más seguro”, afirmó.

Glower se hizo eco de la idea de que la experiencia del cirujano determina el resultado.

"[E]sta prueba con equipos experimentados no significa que los equipos menos experimentados con volúmenes más bajos con cualquiera de los enfoques podrán duplicar los resultados", dijo.